Чреспищеводная эхокардиография в диагностике сердца

чреспищеводная эхокардиография

Эхокардиография через пищевод является методом ультразвуковой диагностики сердца, использующим специальный датчик, вводимый через пищевод. Часто пациенты в обыденной речи называют метод — УЗИ сердца через пищевод. Сокращенное название процедуры — ЧПЭхоКГ.

Этот метод улучшает «ультразвуковое окно», что позволяет более четко визуализировать мелкие структуры сердца из чреспищеводного доступа.

Кроме того, существуют состояния, при которых эхокардиография через пищевод превосходит обычную трансторакальную эхокардиографию в своей разрешающей способности.

Эти состояния включают в себя врожденные патологии сердца, такие как наличие сообщения между камерами сердца (например, дефект межпредсердной перегородки — ДМПП), аномалии клапанов, исследование протезированных клапанов, а также наличие образований и тромбов в полостях сердца.

Отметим, что диагностика сердца методом чреспищеводной эхокардиографии не является массовой по ряду причин и назначается при сомнениях врача в истинности результатов обычной (трансторакальной) эхокардиографии.

Что такое чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография это специальный метод изображения сердечно-сосудистой системы, основанный на использовании ультразвуковых волн. Он позволяет непосредственно визуализировать структуры и движение сердца и сосудов из пищевода.

Справочно. Название процедуры запомнить очень просто — чреспищеводная (через пищевод), эхокардиография (исследование сердца — кардио, с помощью графического изображения — графия, с использованием эффекта эхо от ультразвуковых волн).

Этот метод довольно новый. Первые упоминания о нем появились в 1968 году, когда С.G. Side и R.G. Gosling использовали ультразвуковой датчик, присоединенный к гастроскопу, чтобы измерить скорость кардиального кровотока с помощью допплеровского эффекта. Гастроскоп тогда уже использовался, но эти исследователи усовершенствовали прибор.

Читайте также по теме

Как анализ желчи помогает диагностировать заболевания

Впервые чреспищеводный доступ для исследования сердца с помощью импульсного допплера был использован в 1975 году, а в 1976 году L. Frazin и его коллеги модифицировали эндоскопический датчик, добавив к нему пьезоэлемент с частотой генерации ультразвуковых лучей 3,5 МГц.

Что такое чреспищеводная эхокардиография

А через год К. Hisanaga со своими коллегами смогли получить изображение сердца в режиме реального времени при помощи одноэлементного ультразвукового датчика.

В РФ впервые метод был применен О.Ю. Атьковым и Д.М. Атауллахановой в ФГБУ РКНПК Минздрава РФ Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в 1989 г. То есть совсем недавно. И метод продолжает развиваться как с технической точки зрения, так и с позиции получения опыта проведения манипуляций.

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография

ЭхоКГ это метод ультразвуковой диагностики, который используется для изучения структуры и функции сердца (предсердий и желудочков) и его клапанов.

Справочно. Существуют два основных способа эхокардиографии: трансторакальная и чреспищеводная (ЧПЭхоКГ). Они взаимно дополняют друг друга.

В случае трансторакальной эхокардиографии, ультразвуковой датчик помещается на грудную клетку пациента снаружи и контактирует с кожей через специальный гель. Однако из-за анатомических и физиологических особенностей пациента, некоторые части сердца могут быть недоступны для исследования.

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводный метод позволяет избежать этих проблем, так как датчик вводится в пищевод, который находится рядом с левым предсердием и нижней частью аорты.

Из-за маленького размера ультразвуковых зондов, ЧПЭхоКГ часто используется для мониторинга в ходе операций (интраоперационный мониторинг), а также для оценки функции левого желудочка.

При ЭхоКГ положение датчика и плоскость исследования определяется врачом вручную. При ЧП-ЭхоКГ плоскость исследования можно поменять двумя путями:

  1. положением чреспищеводного датчика в пищеводе:
    • трансгастральный доступ;
    • нижний отдел пищевода;
    • средний отдел пищевода;
    • верхний отдел пищевода.
  2. изменением плоскости распространения ультразвукового луча (от нуля (поперечная плоскость) до 180 градусов с шагом 1 градус — регулируется с управляющей ручки).
Рукоятка эхоскопа

Для чреспищеводной эхокардиографии необходимо использовать ультразвуковой луч с частотой не менее 5 МГц. Благодаря новейшим технологическим разработкам появились ультразвуковые датчики с частотой 9 МГц и даже выше, что обеспечивает лучшее разрешение и наибольшую детализацию изображения.

В ходе развития технологий размеры зондов сократились с 15 до 10-12 мм. Более маленькие размеры обеспечивают лучшую переносимость пациентов во время исследования.

Для педиатрической практики были специально разработаны миниатюризированные ультразвуковые датчики с уменьшенным диаметром, обеспечивающие очень хорошее разрешение анатомических структур сердца и допплеровских показателей при частоте 7 МГц.

Справочно. Однако датчики, созданные для педиатрии, используются только у детей с массой тела менее 20 кг в целях безопасности.

Преимущества чреспищеводной ЭхоКГ по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ заключаются в следующем:

  • нет потери ультразвукового сигнала из-за грудной стенки или легочной ткани;

  • возможность визуализации структур сердца, которые не видны при трансторакальном исследовании (например, грудная аорта, верхняя полая вена, ушки левого и правого предсердий);

  • улучшение соотношения сигнала и шума, что позволяет видеть слабо отражающие структуры (например, внутрикамерные опухоли, тромбы);

  • использование более высокой частоты ультразвукового луча с лучшим разрешением и детализацией;

  • высокая чувствительность при применении импульсных и цветовых допплеровских исследований при анализе потоков в сердце.

Что такое левый отдел сердца

Пищевод, в который вводится ультразвуковой зонд с датчиком, располагается как раз рядом с левым отделом сердца. И ультразвуковой луч наилучшим образом отображает картину именно в этом отделе.

Становится интересно — по какой причине были предприняты усилия для разработки метода ЧПЭхоКГ, чтобы иметь инструмент исследования левого отдела сердца.

Анатомия левого отдела сердца

Левый отдел сердца, также известный как верхушка сердца или артериальное сердце, представляет собой верхнюю часть сердца, которая включает левое предсердие и левый желудочек. Этот отдел расположен вблизи пищеводного отверстия в желудке.

Строение левого отдела сердца включает следующие структуры:

  • Левое предсердие: левое предсердие является верхней половиной левого отдела сердца. Оно принимает кровь, богатую кислородом, из легких через четыре легочные вены. Левое предсердие контрактирует и перекачивает кровь в левый желудочек;

  • Левый желудочек: левый желудочек является нижней половиной левого отдела сердца. Он является самым мощным из четырех желудочков сердца и отвечает за перекачивание крови в систему крупных артерий для обеспечения всех органов тела кислородом и питательными веществами. Левый желудочек имеет более массивные стенки по сравнению с остальными отделами сердца.

Функции левого отдела сердца

Функции левого отдела сердца состоят в следующем:

  • Прием крови из легких: левое предсердие играет ключевую роль в приеме крови, богатой кислородом, из легочных вен. Эта кровь затем перекачивается в левый желудочек для дальнейшей циркуляции по организму;

  • Концентрация и перекачка крови: левый желудочек, являющийся основной камерой левого отдела сердца, отвечает за концентрацию и перекачку крови под высоким давлением в систему артерий. Это обеспечивает постоянное кровообращение, обеспечивает клетки организма кислородом и питательными веществами, необходимыми для нормальной функции;

  • Сохранение артериального давления: левый отдел сердца, в частности левый желудочек, работает в тесной координации с клапанами и сосудами, чтобы поддерживать достаточный уровень артериального давления в организме. Это важно для обеспечения нормального кровотока и функции органов.

Справочно. В целом, левый отдел сердца играет важную роль в поддержании циркуляции крови, доставке кислорода и питательных веществ органам и тканям организма и поддержании нормального артериального давления.

ЧПЭхоКГ что показывает

Ультразвуковая визуализация широко применяется для оценки работы сердца, так как она обеспечивает детальное изображение его структур и функции.

ЧПЭхоКГ что показывает

Рассмотрим некоторые основные применения ультразвука для оценки левого отдела сердца:

  • Оценка функции левого предсердия: ультразвуковая эхокардиография позволяет оценить размер и форму левого предсердия, его контрактильность (сократимость) и его роль в наполнении и перекачке крови в левый желудочек. Это особенно полезно при диагностике и мониторинге состояния пациентов с нарушениями ритма сердца или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями;

  • Изучение структуры и функции левого желудочка: ЧПЭхоКГ позволяет оценить структуру стенок левого желудочка, размеры его полостей, фракцию выброса (объем крови, выбрасываемый левым желудочком), исследовать работу клапанов, а также определить наличие аномалий или пороков, таких как митральный стеноз или митральный пролапс;

  • Оценка клапанных пороков: эхокардиография позволяет детально оценить работу клапанов, таких как митральный, аортальный, трикуспидальный и легочный клапаны. Это позволяет выявить степень сужения или недостаточности клапанов и оценить их влияние на рабочую емкость сердца и кровоток;

  • Допплеровская эхокардиография: допплеровская техника ультразвуковой эхокардиографии позволяет оценить направление и скорость кровотока внутри сердца и сосудов. Это особенно полезно для диагностики и оценки степени нарушений кровообращения, таких как стенозы или регургитации и для определения работы сердечных клапанов.

Кроме того, ЧПЭхоКГ может использоваться для оценки перикарда (оболочки сердца) и окружающих тканей чреспищеводного отдела сердца, а также для диагностики и мониторинга различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая кардиомиопатии, пороки развития, инфаркты и миокардиты.

Справочно. В целом, ЧПЭхоКГ является основным и важным методом для оценки левого отдела сердца, позволяющим получить детальную информацию о его структуре и функции для диагностики, мониторинга и планирования лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний.

Показания для проведения чреспищеводной эхокардиографии

Клинические ситуации

Чреспищеводная эхокардиография может использоваться в различных клинических ситуациях для диагностики и оценки сердечно-сосудистых заболеваний. Ниже приведены некоторые распространенные показания для проведения ЧПЭхоКГ:

  • Клапанные пороки: может быть проведена для оценки степени стеноза или недостаточности клапанов, таких как митральный, аортальный, трикуспидальный или легочный клапаны. Это позволяет определить масштаб порока и его влияние на работу сердца и кровоток;

  • Нарушения сердечного ритма: может быть полезна для исследования сердечного ритма и выявления факторов, которые могут способствовать нарушениям, таким как митральный пролапс или аномалии проводимости. Она также может помочь в оценке эффективности лечения и контроля состояния пациента;

  • Кардиомиопатии: может использоваться для оценки структуры и функции сердечной мышцы при различных кардиомиопатиях, таких как дилятационная, гипертрофическая или ограничительная кардиомиопатии. Она позволяет оценить размеры сердца, толщину стенок желудочков, функцию сократительной способности и массу сердца;

  • Врожденные пороки сердца: может быть использована для диагностики и оценки врожденных пороков сердца, таких как атриовентрикулярные пороки, аортальный коарктация или аортальный стеноз. Это позволяет определить степень порока, его влияние на работу сердца и кровоток, а также помогает в планировании оперативного лечения при необходимости;

  • Ишемическая болезнь сердца: может быть полезна для оценки состояния сердца при ишемической болезни, чтобы выявить наличие областей сокращения (околоцепических нарушений сократительной способности), оценить функциональное состояние сердца после инфаркта, определить размеры и работу сердца и оценить степень сужения или регургитации клапанов.

Справочно. Кроме вышеперечисленных показаний, ЧПЭхоКГ может быть использована для других клинических целей, таких как оценка эффективности лечения, контроль состояния пациента, оценка оперативного риска и прочие.

Преимущества и ограничения ЧПЭхоКГ

Чреспищеводная эхокардиография имеет ряд преимуществ и ограничений, которые следует учитывать при ее применении.

Преимущества и ограничения ЧПЭхоКГ

Рассмотрим основные из них.

Преимущества ЧПЭхоКГ:

  • Лучшая визуализация структур: обеспечивает лучшую визуализацию структур левого отдела сердца, поскольку ультразвуковой зонд позволяет обойти преграды, такие как грудная клетка и ребра, что может помочь получить более четкое и детальное изображение;

  • Дополнительная информация: может предоставить дополнительную информацию, которую нельзя получить с помощью других методов исследования, таких как трансторакальная эхокардиография или компьютерная томография. Например, она может помочь в улучшении диагностики клапанных пороков или оценке динамики пищевода при наличии давления от сердца;

  • Безопасность и нетравматичность: является безопасным и нетравматичным методом исследования. Он не использует ионизирующее излучение, что делает его безопасным для больных всех возрастов, включая беременных женщин.

Ограничения ЧПЭхоКГ:

  • Ограниченная обзорность: может быть ограничено визуализацией только тех структур, которые находятся около пищевода. Поэтому, при оценке других областей сердца или сосудов может потребоваться использование дополнительных методов диагностики;

  • Ограниченная доступность: несмотря на широкое распространение ультразвуковых систем, не во всех клинических учреждениях есть специализированное оборудование для ЧПЭхоКГ. Это может ограничить его доступность и использование в некоторых случаях;

  • Техническая сложность: требует определенных навыков и опыта со стороны оператора. Получение качественного и интерпретируемого изображения может быть сложным для неопытных врачей, особенно при определенных условиях пациента, таких как ожирение или анатомические особенности;

  • Ограниченная оценка дальних структур: визуализация дальних структур, таких как трикуспидальный клапан или правый желудочек, может быть затруднена при ЧПЭхоКГ. В таких случаях может потребоваться использование других методов диагностики для достижения полной оценки сердца.

Учитывая эти преимущества и ограничения, врач должен принимать во внимание клинический контекст и индивидуальные особенности каждого пациента при принятии решения о проведении чреспищеводной эхокардиографии.

Противопоказания

Из-за введения датчика непосредственно в пищевод пациента, существуют противопоказания к данной процедуре:

  • наличие постоянной формы мерцательной аритмии;
  • атриовентрикулярная блокада 2-3 степени;
  • сердечные пороки с серьезными нарушениями внутрисердечной и центральной гемодинамики;
  • дилатация полостей сердца;
  • аневризма сердца;
  • острое хроническое заболевание;
  • заболевания пищевода (опухоль, дивертикулез, стриктуры, ахалазия, обострение эзофагита, варикозное расширение вен);
  • высокое артериальное давление выше 220/120 мм рт. ст. без криза и обострения;
  • опухоли сердца (миксома);
  • перикардит.

ЧПЭхоКГ осложнения

Чреспищеводная эхокардиография является безопасной процедурой. Однако следует понимать, что, как и любая медицинская процедура ЧПЭхоКГ также имеет свои риски.

ЧПЭхоКГ осложнения

Наиболее частой проблемой, с которой может столкнуться пациент при проведении чреспищеводного эхокардиографического исследования, являются позывы на рвоту и дискомфорт в области горла.

Однако подобные неприятные симптомы легко контролируются с помощью седации и местных анестетиков. После проведения исследования пациент может испытывать боли в горле в течение нескольких дней.

Справочно. Редким, но потенциально серьезным осложнением, является перфорация пищевода, что требует немедленного хирургического вмешательства.

Кроме того, существуют и другие риски, связанные с этой процедурой, например:

  • Проблемы с дыханием;
  • Нарушения сердечного ритма;
  • Инфицирование пищевода;
  • Кровотечение;
  • Травматизация полости рта, горла или пищевода.

Если у пациента есть проблемы с пищеводом, такие как варикозное расширение или сужение просвета после лучевой терапии, это может затруднить проведение процедуры. Также возможна аллергическая реакция на лекарственные средства или латекс.

Справочно. Существуют и другие риски, непосредственно зависящие от состояния здоровья пациента (патологии, заболевания и др.). Необходимо обсудить все эти вопросы с лечащим врачом до проведения процедуры.

Подготовка пациента к чреспищеводной эхокардиографии

Подготовка пациента к чреспищеводной эхокардиографии обычно включает некоторые рекомендации и инструкции, которые помогут обеспечить качественное и точное исследование.

Подготовка пациента к чреспищеводной эхокардиографии

Вот некоторые рекомендации, которые часто даются пациентам:

  • Голодание: обычно на процедуру ЧПЭхоКГ рекомендуется приходить натощак. Это означает, что пациент не должен есть или пить ничего, кроме воды, в течение 6-8 часов до исследования. Голодание важно, поскольку полый пищевод позволяет получить более четкую визуализацию структур сердца и сосудов;

  • Ограничение приема газообразных продуктов: рекомендуется избегать употребления газообразных продуктов, таких как газированные напитки, перед исследованием, чтобы уменьшить количество газов в желудке и пищеводе. Это может помочь улучшить качество изображения путем уменьшения интерференции с ультразвуковыми волнами;

  • Особые требования к одежде: пациентам обычно рекомендуется надеть удобную одежду, которая легко снимается или расстегивается на верхней части тела. Это облегчит доступ к пищеводу при введении ультразвукового зонда и позволит провести исследование более эффективно;

  • Снятие украшений и аксессуаров: пациенту могут попросить снять все украшения и аксессуары с шеи и груди, такие как ожерелья, цепочки или браслеты. Это позволит избежать помех при процедуре подготовки и обработки ультразвуковых сигналов;

  • Уведомление о медикаментах: рекомендуется сообщить врачу о всех принимаемых медикаментах, включая лекарства по рецепту, без рецепта и пищевые добавки. Некоторые медикаменты могут влиять на сердечный ритм или функцию сердца, поэтому важно уведомить врача обо всех препаратах, которые пациент принимает.

Справочно. Необходимо отметить, что рекомендации в конкретном медицинском учреждении по подготовке пациента могут незначительно отличаться в зависимости от практики и требований медицинского учреждения.

Таким образом, важно следовать инструкциям и указаниям врача или медицинского персонала, чтобы обеспечить наиболее эффективное и точное исследование ЧПЭхоКГ.

Возможные ощущения и противопоказания

Во время чреспищеводной эхокардиографии пациент обычно не чувствует боли или дискомфорта. Однако могут возникать некоторые ощущения, связанные с процедурой и условиями ее проведения.

Вот некоторые возможные ощущения, которые пациент может испытывать во время ЧПЭхоКГ:

  • Дискомфорт при введении ультразвукового зонда: во время процедуры, пациенту вставляется ультразвуковой зонд в пищевод. Это может вызвать ощущение легкого давления или дискомфорта во время процедуры. Однако врач и медицинский персонал обычно стараются сделать это максимально комфортным и безболезненным для пациента;

  • Ощущение ультразвуковых волн: пациент может почувствовать легкие вибрации или маленькие толчки в области груди во время передачи ультразвуковых волн через пищевод. Это нормальное явление и является результатом прохождения ультразвуковых волн через ткани и органы;

  • Ощущение неудобства при длительном положении: исследование может занимать некоторое время, и пациенту может быть предложено сохранять определенную позицию во время всей процедуры. Это может вызвать некоторое неудобство или ощущение усталости во время исследования.

Несмотря на это, ЧПЭхоКГ обычно считается безопасной и нетравматичной процедурой, и у большинства пациентов не возникает ощутимых противопоказаний.

Однако есть некоторые случаи, когда применение ЧПЭхоКГ может быть ограничено или требовать особой осторожности:

  • Значительные проблемы с глотанием: если пациент имеет заболевания или состояния, которые могут затруднять прохождение ультразвука через пищевод, например, стриктуры пищевода или сужения, то процедура может быть не рекомендована или требовать специального подхода;

  • Состояния, требующие особой осторожности: в редких случаях, если у пациента есть кровотечение, язвенная болезнь желудка или пищевода, или он находится в состоянии, которое может осложнить введение ультразвукового зонда, могут потребоваться дополнительные меры предосторожности или альтернативные методы диагностики.

Справочно. В целом, ЧПЭхоКГ является безопасной и малоинвазивной процедурой, и большинство пациентов не испытывают значительного дискомфорта или ощущений во время исследования.

Техника проведения чреспищеводной эхокардиографии

Техника проведения чреспищеводной эхокардиографии включает несколько шагов и использует специализированное оборудование.

Техника проведения чреспищеводной эхокардиографии

Вот общие этапы исследования:

  • Подготовка пациента: пациенту обычно предлагается лечь на спину на исследовательском столе. Важно, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и расслабленно, и также мог легко развернуться на бок при необходимости;

  • Подготовка ультразвукового зонда: зонд, также называемый эхо зонд, представляет собой гибкую трубку с вмонтированным ультразвуковым преобразователем, который генерирует и получает ультразвуковые волны. Ультразвуковой зонд обычно покрыт герметической оболочкой для предотвращения контакта с пациентом и обеспечения гигиены;

  • Введение ультразвукового зонда: врач или медицинский специалист осторожно вводит зонд в рот пациента и проводит его через пищевод до нужного уровня, обычно на расстоянии 15-20 см от гортани. Пациент могут попросить сглотнуть во время введения зонда, чтобы облегчить его продвижение;

  • Изображение и регистрация данных: ультразвуковой зонд содержит микрочипы, которые регистрируют данные об отраженных ультразвуковых волнах, которые затем обрабатываются компьютером. Этот процесс позволяет создать 2D или 3D изображение сердца и сосудов;

  • Активное участие пациента: во время исследования пациенту могут предложить разные позы или небольшие перемещения тела, чтобы обеспечить лучшую визуализацию структур сердца. Например, пациента могут попросить повернуть голову в определенном направлении или задерживать дыхание для лучшего изображения;

  • Завершение и анализ результатов: когда исследование завершено, полученные данные и изображения анализируются врачом или специалистом. Они могут оценивать функцию сердца, структуры и клапаны, а также выявлять любые патологические изменения или пороки.

Справочно. Техника проведения ЧПЭхоКГ может различаться в зависимости от типа ультразвуковой системы, применяемой методологии и практики медицинского учреждения.

Врач и медицинский персонал, проводящие исследование, обычно старательно объяснят процедуру пациенту и ответят на все его вопросы перед началом процедуры.

Интерпретация результатов чреспищеводной эхокардиографии

Интерпретация результатов чреспищеводной эхокардиографии включает анализ полученных изображений и данных, чтобы оценить структуру и функцию левого отдела сердца.

Врач или кардиолог, обладающий опытом в интерпретации ЧПЭхоКГ, проводит детальный анализ и делает диагностические выводы.

Интерпретация результатов чреспищеводной эхокардиографии

Вот некоторые из основных показателей и параметров, которые рассматриваются при интерпретации результатов исследования:

  • Размеры и структуры: врач оценивает размеры компонентов левого отдела сердца, включая левое предсердие и левый желудочек. Это может включать измерение толщины стенок желудочков, размера полостей сердца и формы стенок;

  • Функция сократительной способности: врач анализирует функцию сократительной способности сердца, оценивая движение стенок предсердий и желудочков, объем выброса и фракцию выброса. Это позволяет определить эффективность сердечного насоса и оценить сократительные функции разных отделов сердца;

  • Клапанные пороки: Результаты исследования позволяют оценить работу клапанов сердца и выявить наличие пороков, таких как стенозы (узкое отверстие) или недостаточность. Врач оценивает степень порока и его влияние на кровоток и работу сердца;

  • Кровоток: ЧПЭхоКГ позволяет проводить анализ кровотока в сердце с помощью допплеровского измерения. Врач оценивает направление, скорость и объем кровотока через сердечные клапаны и сосуды, что позволяет выявить наличие стенозов или регургитаций (обратный поток крови);

  • Аномалии и пороки развития: Результаты исследования могут помочь выявить врожденные аномалии или пороки развития сердца. Это может включать обнаружение атриовентрикулярных пороков, аномалий аорты или других необычных структур.

Врач анализирует эти показатели в контексте клинических данных пациента, чтобы сделать диагноз и определить дальнейший план лечения или мониторинга.

Справочно. Интерпретация результатов ЧП-ЭхоКГ требует опыта и сравнения с нормальными значениями и нормальной анатомией сердца. Поэтому важно, чтобы интерпретацию результатов производил опытный врач, специализирующийся в сфере кардиологии и ультразвуковой диагностики сердца.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Кадырова М.В., Ильина М.В., Арбекова П.В., Степанова Ю.А. Чреспищеводная эхокардиография: методика, показания, возможности. Медицинская визуализация. 2018; 22 (2): 25-46. DOI: 10.24835/1607-0763-2018-2-25-46.

2.Транспищеводная эхокардиография: Практическое руководство; Под ред. Перрино А.С. мл., Ривза С.Т.: Пер. с англ. Хоменко Е.А., науч. ред. Новиков В.И. М.: Медицинское информационное агентство, 2013 509 с.

3. Дзыбинская Е.В., Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Козлов И.А. Чреспищеводная эхокардиография в оценке показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда. Общая реаниматология. 2011; 7 (1): 42–47.

4. Side C.G., Gosling R.G. Non-surgical assessment of cardiac function. Nature. 1971; 232: 335