Диаскинтест — это один из методов диагностики туберкулеза. Туберкулинодиагностика постоянно совершенствуется. Это важно, поскольку туберкулез — заболевание, имеющее широкое распространение во многих странах.
Болеют туберкулезом как дети, так и взрослые. Для диагностики и определения прогноза заболевания важное значение имеет оценка напряженности иммунитета в отношении возбудителя заболеваний.
Первым методом выявления иммунитета была проба Пирке, затем на ее место пришла проба Манту. На данный момент наибольшую популярность имеет диаскинтест.
Следующим поколением методов диагностики туберкулеза стало поколение IGRA-тестов. К ним относится и квантифероновый тест. В материале об этом тесте есть сравнительная таблица по всем методам диагностики.
Диаскинтест — что это
Справочно. Диаскинтест — это препарат, с помощью которого проводится исследование на наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза.
Используется также короткое название препарата — диаскин. Сама проба с этим препаратом также называется диаскинтестом. Препарат является диагностикумом, который содержит два антигена, входящих в состав микобактерий туберкулеза. По этим антигенам иммунная система человека распознает палочек Коха и запускает процесс их уничтожения.
Справочно. Для того, чтобы диаскин был чистым препаратом, без посторонних примесей, антигены специально выращивают. Для этого в колонии непатогенных бактерий человеческого организма — кишечных палочек — вводят генетический материал микобактерий туберкулеза.
Кишечные палочки начинают экспрессировать антигены, свойственные микобактериям. Для диагностикума отобраны только два антигена, встречающиеся у “диких” штаммов палочек Коха, которые и вызывают заболевание.
Из колоний кишечных палочек готовят белковую вытяжку. При этом изымаются только два антигена, присущие именно туберкулезным микобактериям. Диагностикум помещается во флаконы из такого расчета, чтобы в 0,1 мл была одна диагностическая доза антигенов.
Показатели надежности результата
Справочно. Любой метод лабораторного исследования имеет два основных показателя надежности: чувствительность и специфичность. Оба показателя являются интенсивными, то есть рассчитываются на 100 человек, у которых была проведена проба.
Показатель чувствительности дает представление о том, у скольких человек, имеющих иммунитет к микобактериям туберкулеза, диаскинтест будет отрицательным. Это так называемые “ложноотрицательные результаты”.
Для диаскинтеста максимальное число таких результатов — 12 на 100 проб. У этих людей проба будет отрицательной, несмотря на наличие иммунитета.
Справочно. Ложноотрицательные результаты возникают в тех случаях, когда иммунный ответ оказался недостаточным для того, чтобы вызвать реакцию на вводимый диагностикум.
Показатель специфичности дает представление о том, у скольких человек, не имеющих иммунитета к микобактерии туберкулеза, диаскинтест будет положительным. Это так называемые “ложноположительные” значения.
Максимальное их количество для диаскинтеста — 2 на 100 проб. Возникают они из-за того, что некоторые микроорганизмы имеют антигены аналогичные с антигенами палочки Коха. Диаскинтест редко распознает их как туберкулезные, но иногда такие ошибки встречаются.
Справочно. Показатели чувствительности и специфичности у диаскинтеста лучше, чем у пробы Манту. Это говорит о большей надежности метода в сравнении с другими способами лабораторной диагностики.
Назначение диаскинтеста
Внимание. Единственное предназначение диаскинтеста — определить наличие или отсутствие иммунитета к микобактериям туберкулеза. Данный метод не является диагностикой активной формы туберкулеза. Особенно это утверждение справедливо для взрослых и для детей, который ранее уже контактировали с микобактерией туберкулеза.
Дело в том, что при первом попадании в организм палочка Коха вызывает первичный туберкулез. У подавляющего большинства детей, а первый контакт происходит именно в детском возрасте, первичный туберкулез протекает бессимптомно или имеет гриппоподобное течение.
Несмотря на стертое течение заболевания, организм реагирует на микобактерии так, как и на любой другой инфекционный агент. При этом вырабатываются специфические клетки иммунитета — Т-лимфоциты. Они не позволяют палочкам Коха распространятся по всему организму и защищают человека от повторного заражения.
Справочно. Т-лимфоциты, обученные распознавать и уничтожать палочки Коха, остаются в организме на всю жизнь. При этом на всю жизнь могут оставаться в организме и микобактерии, которые находятся в зоне первичного очага в неактивном состоянии. Такой процесс называется нестерильным иммунитетом.
Задача диаскинтеста — выявление Т-лимфоцитов, которые появились при контакте с микобактериями.
Принцип действия препарата очень прост — внутрикожно вводится антиген (он же аллерген), который содержится в микобактериях туберкулеза. Если в месте введения есть воспалительная реакция, значит иммунитет отреагировал на туберкулин.
Если отреагировал, значит иммунитет к палочкам Коха есть, Т-лимфоциты уже обучены, первичное заражение уже произошло. Эта информация наиболее актуально для детей.
Взрослым диаскинтест проводят в том случае, если они имеют активный туберкулез. При сохранном иммунитете вторичного заражения быть не должно.
Если человек повторно заболел туберкулезом, значит его иммунитет не справился со своей задачей. Это бывает следствием иммунодефицита или инфицирования слишком агрессивными штаммами туберкулеза.
Справочно. При этом диаскинтест необходим для того, чтобы понять, есть ли у этого пациента иммунитет к микобактериям и насколько он снижен. Отсутствие иммунитета — плохой прогностический признак.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Диаскинтест в школе проводят планово всем детям один раз в год. Независимо от того, есть у ребенка признаки туберкулеза или их нет, он должен пройти диагностику.
Справочно. Это делают с целью выявление виража туберкулиновой пробы — момента заражения микобактерией туберкулеза. В этом случае никаких показаний к проведению теста нет, это просто плановая обязательная процедура.
Так поступают в тех странах, где диаскинтест заменил пробу Манту, в их число входит и Российская Федерация.
В некоторых случаях есть необходимость внепланового проведения диаскинтеста. У детей показаниями к ней являются:
- длительный упорный кашель;
- длительный субфебрилитет;
- симптомы пневмонии при отсутствии эффекта от антибиотиков широкого спектра действия;
- контакт с больным туберкулезом (нахождение в эпидемическом очаге).
Таким образом, показанием к проведению диаскинтеста является подозрение на заражение микобактерией туберкулеза. Кроме того, в тех странах, где все еще применяют пробу Манту, диаскинтест необходим для дифференциальной диагностики между поствакцинальной реакцией и первичным туберкулезом.
Дело в том, что Манту может быть положительной как после введения БЦЖ-вакцины, так и при инфицировании микобактериями. Диаскинтест реагирует только на “дикие” штаммы.
Справочно. Если проба Манту положительная, а диаскинтест отрицательный, значит иммунитет у ребенка остался после вакцины.
У взрослых с помощью диаскинтеста невозможно выявить активный туберкулез. Результат в норме должен быть положительным, поскольку все взрослые в эпидемически неблагоприятных регионах инфицированы палочками Коха.
Диаскинтест имеет скорее прогностическое значение. Так, если у больного диагностирован туберкулез и наблюдается бурная реакция на пробу — прогноз благоприятный. Это означает, что иммунитет мобилизовал свои силы на борьбу с данной инфекцией.
Справочно. Если туберкулез есть, но реакция слабая или отсутствует, то прогноз неблагоприятный. Это означает, что иммунитет угнетен и сам организм с инфекцией не справится.
Данное правило не распространяется на взрослых, приехавших из эпидемически благоприятных районов. У них может не быть иммунитета к микобактериям из-за отсутствия контакта с больными.
Внимание. У взрослых диаскинтест обязательно применяется в сочетании с другими способами диагностики туберкулеза и не является первоочередным методом.
Существует ряд противопоказаний, при наличии которых диаскинтест не проводится ни планово, ни экстренно по показаниям.
К числу таких противопоказаний относятся:
- судорожный синдром в анамнезе;
- хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;
- аллергические реакции, наблюдаемые в данный момент;
- острые инфекционные заболевания;
- любая вакцинация менее, чем за 4 недели до проведения пробы;
- высыпания или гнойнички в месте проведения пробы на обеих руках;
- индивидуальная непереносимость компонентов диаскинтеста.
Иные заболевания и состояние не входят в перечень противопоказаний.
Частота проведения диаскинтеста
Справочно. Здоровым детям положено проводить диаскинтест один раз в год. Это при условии, что им была проведена вакцинопрофилактика.
Вакцину БЦЖ вводят ребенку при рождении и в семилетнем возрасте. Привитые дети защищены от микобактерий туберкулеза в течение нескольких лет после введения вакцины.
Однако существует категории детей, которым БЦЖ-вакцина не вводилась по разным причинам. Такие дети имеют большую вероятность заболеть туберкулезом, при чем высоки риски тяжелого течения заболевания. Этой категории детей диаскинтест проводят дважды в год в плановом порядке.
Для взрослых диаскинтест не является обязательным скрининговым методом. Этой группе населения важно проходить флюорографическое обследование раз в год.
Диаскинтест же проводится исключительно по показаниям при подозрении на активную форму туберкулеза.
Справочно. При необходимости, диаскинтест можно применять неограниченное количество раз. При этом следует чередовать правую и левую руки и избегать введения в одно и то же место. Рекомендовано повторять пробу не чаще одного раза в 2-3 месяца из-за риска возникновения местной аллергии.
Побочные эффекты диаскинтеста
Известны лишь редкие случаи возникновения побочных эффектов. Небольшая их частота и низкий риск возникновения связаны со способом введения препарата.
Пробу проводят внутрикожно, потому вещество не попадает в системный кровоток.
Справочно. Наиболее частым побочным эффектом является неспецифическая аллергическая реакция в месте введения препарата. Аллергия связана с индивидуальной непереносимостью компонентов препарата.
В редких случаях могут встречаться такие побочные эффекты, как:
- головная боль,
- субфебрильная лихорадка,
- повышение артериального давления,
- повышенная утомляемость.
Еще реже встречаются местные проявления в виде подкожных гематом или гнойничков. Как правило, побочные реакции связаны с нарушением техники проведения пробы. Например, они могут возникнуть в том случае, если не собран аллергический анамнез, неправильно обработана кожа антисептиком или медсестра вместо внутрикожной сделала подкожную инъекцию, и препарат попал в кровь.
Опасен ли диаскинтест
Существует несколько мифов, связанных с проведением туберкулинодиагностики. Наиболее необоснованный и устрашающий из них — опасность заражения туберкулезом из-за введения препарата. На самом деле, это невозможно даже в том случае, если была нарушена техника введения.
Дело в том, что диаскинтест — это стерильный препарат. Он не содержит абсолютно никаких микроорганизмов.
Справочно. Для того, чтобы возникла иммунная реакция достаточно введения белков-антигенов микобактерий. При этом сами туберкулезные палочки не нужны. В препарате содержится всего два антигена, которые сами по себе не могут вызвать заболевания.
Более того, диаскинтест вводят внутрикожно. Все препараты с таким способом введения в кровь не попадают. Это означает, что диаскинтест может вызвать только местную реакцию.
Единственная опасность при этом заключается в возникновении неспецифической аллергии на чужеродный белок. Но она, как правило, носит локальный характер и угрозы организму не несет.
Что лучше — манту или диаскинтест
Справочно. На данный момент существуют два основных метода определения иммунитета к туберкулезу с помощью антигенных диагностикумов — диаскинтест и проба Манту. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.
Проба Манту проводится с помощью белкового экстракта, изготовленного из нескольких штаммов микобактерий. Препарат, использующийся для проведения пробы, содержит белки, которые присутствуют как в “диких”, так и в вакцинных штаммах.
Проба Манту вызывает иммунную реакцию и при заражении туберкулезом, и после вакцины БЦЖ. Кроме того, она может реагировать на наличие других микобактерий, не вызывающих туберкулез.
Таким образом, проба Манту имеет меньшую специфичность, чем диаскинтест. При ее проведении сложно отличить поствакцинальный иммунитет от приобретенного при первичном туберкулезе. В этом основные недостатки пробы Манту.
Справочно. Диаскинтест изготавливается путем выращивания штаммов бактерий, которые экспрессируют только два антигена палочек Коха.
Эти антигены встречаются у “диких” штаммов, но отсутствуют у вакцинных. Диаскинтест вызывает иммунную реакцию только у тех, кто заражен туберкулезом.
Поствакцинальные реакции отсутствуют, перекрестных реакций с другими микобактериями нет. Все это — преимущества диаскина.
Недостаток заключается в том, что антигены этой пробы появляются не сразу, после заражения туберкулезом. То есть, при возникновении первичного очага, проба Манту отреагирует быстрее, чем диаскинтест.
Во многих странах диаскинтест используют как первоочередной способ диагностики первичного туберкулеза.
Внимание. Однако стоит помнить, что данный метод не распознает иммунитет, возникающий сразу после заражения. Кроме того, проба Манту до сих пор используется для того, чтобы определить напряженность иммунитета после вакцины БЦЖ, что диаскинтест сделать не может.
Подготовка к проведению процедуры
Диаскинтест — это процедура, которую почти всегда можно проводить без какой-либо специфической подготовки.
Исключения составляют несколько категорий населения.
Внимание. Прежде всего, особого внимания заслуживают люди, которые страдают аллергией. Как минимум за неделю до постановки пробы им необходимо начать принимать антигистаминные препараты в обычных дозировках.
На результат пробы это не повлияет, но позволит предупредить развитие аллергической реакции. Если у ребенка сезонная аллергия, плановую пробу следует отложить до зимы.
Еще одна категория детей, которым необходимо подбирать время введения пробы по календарю — это дети, достигшие возраста вакцинации.
Внимание. Независимо от того, какую прививку делают ребенку, еще месяц после нее диаскинтест проводить нельзя. В том случае, если ребенка вакцинируют БЦЖ, диаскинтест нельзя вводить меньше, чем за месяц до и раньше, чем через месяц после прививки.
Взрослым нельзя употреблять любые спиртные напитки меньше, чем за 72 часа до постановки пробы. Кроме того, следует отказаться от алкоголя до оценки результатов пробы.
Перед проведением диаскинтеста, необходимо провести термометрию. Если результат термометрии не объясняется возможным наличием туберкулеза и нельзя исключить острую респираторную инфекцию, диаскинтест следует отложить до выздоровления.
В каких учреждения проводят диаскинтест
Диаскинтест здоровым детям проводят в детских дошкольных учреждениях, в школах, интернатах, детских домах, домах малютки. Все дети, посещающие организованные детские коллективы, проходят процедуру согласно графика профилактического осмотра.
Справочно. Диаскинтест выполняется специально обученным медицинским персоналом в манипуляционных кабинетах или кабинете медсестры в учреждении.
Если ребенок не посещает перечисленные учреждения или пропустил общий осмотр, родители должны отвести его в поликлинику по месту жительства к участковому педиатру.
В манипуляционных кабинетах поликлиник также проводится данный метод исследования. Взрослые, которые хотят сделать диаскинтест, также могут обратиться в поликлинику к терапевту.
Кроме того, существуют специализированные учреждения, которые занимаются диагностикой, профилактикой и лечением туберкулеза. К ним относятся диспансеры, исследовательские центры и специализированные санатории. В их структуре есть кабинеты профилактики, которые также занимаются постановкой диаскинтеста.
Алгоритм проведения диаскинтеста
Диагностикум вводит специально обученная медицинская сестра манипуляционного кабинета. Она последовательно совершает следующие действия:
- Проверяет флакон с препаратом на герметичность, срок годности, оценивает вид содержимого;
- Набирает в туберкулиновый шприц 0,2 мл препарата из флакона;
- Протирает спиртом ладонную поверхность средней трети предплечья в целях антисептики;
- Вводит в среднюю треть предплечья строго внутрикожно 0,1 мл препарата из шприца.
После этого постановка самой пробы завершена.
Внимание. Оценка результатов проводится через 72 часа. Задача пациента на протяжении трех суток оберегать место введения препарата от трения, загрязнения и химических веществ.
Можно ли мочить диаскинтест
Существует миф, что диаскинтест, как и пробу Манту, нельзя мочить водой.
На самом деле, папулы после постановки обеих проб никак не реагируют на воду. Простой водой мочить их можно, душ принимать тоже можно. Главное — избегать трения, попадания мыла, гелей для душа, крема и любых других химических веществ.
Внимание. До оценки результата теста нельзя принимать ванну, чтобы исключить взаимодействие с химическими веществами, содержащимися в воде.
Также не следует посещать сауну и бассейн. При попадании химических веществ на папулу или излишнего ее трения, возможно возникновение неспецифического воспаления. Последнее может быть ошибочно расценено, как положительная реакция на диагностикум.
Результаты диаскинтеста
Достоверный результат можно получить не ранее, чем через 72 часа после пробы.
Для этого внимательно изучают место введения препарата. Здесь может быть просто след от укола, папула разных размеров, везикула или другие элементы. Они могут располагаться на гиперемированном или не гиперемированном фоне.
Диаметр всех найденных морфологических элементов измеряется линейкой. Данные заносятся в амбулаторную карту или другой медицинский документ.
Возможные результаты
Реакция на диаскинтест может быть разной. Существует три основных результата диаскина:
- Отрицательный — на месте введения препарата нет никаких следов, кроме следа от укола шприцем;
- Сомнительный — вокруг места введения наблюдается небольшое покраснение вровень с кожей;
- Положительный — в месте введения есть элементы, возвышающиеся над поверхностью кожи.
Справочно. Положительный результат означает, что организм отреагировал на введение диагностикума. Но эта реакция также бывает разной по выраженности.
Выделяют несколько вариантов положительного результата:
- Слабая — на месте введения есть узелок (папула), размером менее 5 мм;
- Умеренная — узелок на месте введения от 6 до 9 мм;
- Выраженная — размер папулы от 10 до 15 мм;
- Гиперергическая — папула превышает в диаметре 15 мм или имеется папула любого диаметра с пустулами, везикулами, воспалением лимфоидной системы.
Оценка результатов
Отсутствие реакции, то есть отрицательный результат, означает, что иммунитета к микобактериям туберкулеза нет.
Такая реакция может наблюдаться у детей, которые еще не переносили первичный туберкулез. У взрослых отсутствие контакта с палочками Коха очень маловероятно. Отрицательный результат скорее говорит об угнетении иммунитета.
Такая реакция возможна у ,ВИЧ-инфицированных в стадии СПИД, у гематологических пациентов, у людей, получающих химиотерапию. При этом у них может быть даже активный туберкулез, но полное отсутствие реакции на него.
Справочно. Сомнительный результат интерпретировать сложно. Возможно, иммунитет только появляется, может быть его нет, но была нарушена техника введения или пациент подвергал руку трению, и реакция не носит специфический характер. Такой результат не подлежит достоверной оценке, потому пробу повторяют. Повторный диаскинтест делают минимум через 2 месяца.
Положительный результат требует более детального изучения. Он означает, что контакт с микобактериями был, след в иммунной системе остался. Основная задача — определить, имеется ли активный туберкулез на данный момент или встреча с палочками Коха произошла в прошлом и осталась незамеченной и человек здоров.
Внимание. У детей и взрослых положительный диаскин имеет разную интерпретацию.
Изменение реакции по дням
За защиту от микобактерий туберкулеза отвечает клеточное звено иммунитета. Все реакции этого звена являются медленными. Это так называемая “гиперчувствительность четвертого типа” она же — замедленная гиперчувствительность.
Ответ на введение аллергена развивается не раньше, чем через 24 часа после постановки пробы.
Если еще учитывать, что объем введения препарата очень маленький, на первые сутки можно ожидать только начало развития процесса.
Справочно. Полная реакция проявится только через 48-72 часа. Потому результат оценивают через трое суток. Затем реакция угасает и папула, если она была, исчезает.
Аллергические реакции
На введение препарата может развиться неспецифическая аллергическая реакция. Она отражает реакцию иммунитета не на антигены микобактерий, а просто на чужеродный белок.
Внимание. Никакой информации об иммунитете против палочек Коха данная реакция не несет.
Неспецифическая аллергия возникает практически сразу после введения или через несколько часов, сопровождается всеми признаками воспаления: покраснением, зудом, повышением локальной температуры. Реакция исчезает после введения антигистаминных препаратов.
Гематома на месте введения препарата
Гематома возникает тогда, когда кровь изливается в кожу или под кожу. Механизм образования гематомы — ранние поверхностного капилляра.
Справочно. Гематома не может свидетельствовать о наличии или отсутствии иммунного ответа, как результат диаскина она не учитывается.
Интерпретация положительного результата у детей и взрослых
У ребенка и взрослого положительный результат означает наличие иммунного ответа на введение антигенов микобактерий туберкулеза. Однако интерпретировать это следует по-разному.
Справочно. У детей впервые выявленная положительная реакция называется виражом. Вираж означает, что организм впервые встретился с палочками Коха и произошло инфицирование.
Ребенок либо уже перенес первичный туберкулез, после чего остался стойкий иммунный ответ, либо переносит его на данный момент. Для того, чтобы выявить активность процесса, необходима консультация специалиста и проведение дополнительных методов исследования.
Справочно. У взрослых результат в норме должен быть положительным.
Вероятность того, что человек достиг совершеннолетия в эпидемически неблагоприятном месте и не встретился с микобактериями, очень низок. Отличить активный туберкулез от неактивного при помощи одного только диаскинтеста невозможно.
Сила реакции, как правило, коррелирует с активностью процесса. Чем выраженнее ответ на антиген, тем больше шансов, что человек болеет туберкулезом в данный момент, но для постановки диагноза все равно нужна консультация фтизиатра.
С точки зрения прогноза, для больного туберкулезом лучше, если реакция иммунитета выраженная.
